摘要：患者于入院前2天前因进食油腻食物后出现右上腹持续性胀痛，入院前1天疼痛加重，于是来我院就诊。通过体格检查、血常规、上腹部MRCP等进行检查后明确诊断为急性胆管炎。于是给予患者头孢曲松钠、甲硝唑氯化钠等药物进行治疗，治疗好转后出院。

【基本信息】女、68岁

【疾病类型】急性胆管炎、高血压病

【就诊医院】铜陵市人民医院

【就诊时间】2021年10月

【治疗方案】针对急性胆管炎予注射用头孢曲松钠及甲硝唑氯化钠注射液联合使用抗感染，予注射用奥美拉唑来抑制胃酸保护胃黏膜；予电解质制剂进行补液防止电解质紊乱，予维生素B6及维生素C、能量合剂补充所需要的基本能量；针对高血压予硝苯地平缓释片降压来进行治疗。

【治疗周期】住院治疗9天，一周后复诊

【治疗效果】患者右上腹痛消失，白细胞炎症指标恢复正常，治疗好转。

一、初次面诊

10月份我接诊了一名老年女性患者。经过耐心的询问患者告诉我，2天前患者吃了油腻食物后出现右上腹疼痛，呈持续性闷胀痛，没有转移性右下腹疼痛，改变体位对腹痛无影响，也没有其他地方的疼痛，还吐了1次，非喷射样性，呕吐物为非咖啡色胃内容物。初始还可以忍受，后来疼痛逐渐加剧，家属紧急带患者来医院就诊。于是我让患者躺下进行了初步的体格检查提示右上腹压痛，完善腹部超声提示：胆管管壁增厚，结合患者症状，我告诉患者暂时考虑是急性胆管炎，需要住院明确诊断后进行治疗，家属及患者同意并住院。

二、治疗经过

入院后完善体格检查，提示：右上腹压痛，余未见明显异常。结合患者右上腹痛、呕吐等症状及查体阳性体征考虑是急性胆管炎，但是也并不能排除胰腺炎及胆结石导致的。结合患者症状疼痛局限于右上腹，并无全腹疼痛，化验血尿淀粉酶正常范围，排除胰腺炎；患者右上腹疼痛，为胀痛而非绞痛，也没有放射痛，超声未提示结石，因此排除胆结石，完善上腹部MRCP：胆总管上段明显扩张，白细胞、炎症指标明显升高，至此可以明确诊断为急性胆管炎。结合诊断结果及患者的体征，我们建议采取药物进行保守治疗，以抗感染的药物为主，辅以对症治疗。随后我将患者病情及治疗方案告知了患者及家属，家属认可准备进行治疗。

针对急性胆管炎，结合患者白细胞、炎症指标明显升高的情况，需要及时进行抗感染治疗，于是我了解了患者既往没有药物过敏的情况，并进行了药物的皮试。皮试结果出来后，我采取注射用头孢曲松钠及甲硝唑氯化钠注射液联合使用的方式进行抗感染，抑制炎症，减轻胆管的水肿，缓解患者的疼痛。在使用以上药物，尤其是甲硝唑氯化钠注射液的过程中可能会引起胃肠道不适，为了缓解患者自身的消化道不适以及药物的不良反应，给予注射用奥美拉唑来抑制胃酸保护胃黏膜，从而有效缓解患者症状。由于患者最近饮食欠佳导致营养缺乏，因此给予电解质制剂进行补液防止电解质紊乱，给予维生素B6及维生素C、能量合剂补充所需要的基本能量；患者高血压病史，给予硝苯地平缓释片降压来进行治疗，同时需要密切监测血压，避免血压下降过快。

图1：上腹部MRCP：胆总管上段明显扩张

三、治疗效果

患者至住院治疗3天时，患者腹痛逐渐减轻；继续巩固治疗至住院9天时我告诉患者家属，患者右上腹疼痛症状消失，无呕吐，饮食睡眠恢复如常，查体结果为腹部无压痛，复查白细胞显示炎症指标均降至正常范围，可以出院了，于是患者在住院9天后办理了出院手续。回家后患者继续口服头孢克肟胶囊1周后复诊。患者1周后复诊，患者无不适症状，复查腹部超声结果未见明显异常，治疗好转。

四、注意事项

患者治疗好转出院，家属及患者内心十分开心，同时家属及患者内心十分关心出院后自己需要注意什么，因此患者家属出院时让我给写一些日常生活上的需要注意的地方：

1、生活方面：注意要保持乐观心态，要保障充足的睡眠，避免熬夜等不良生活习惯；同时适当加强锻炼，要注意按时吃药，遵医嘱按时来医院进行复查，定期复诊。

2、饮食方面：在日常生活中要均衡清淡饮食，要少食辛辣刺激，避免高脂肪、高胆固醇及油腻类的食物；要多食营养丰盛的食物如新鲜的蔬菜和水果、牛奶、鸡蛋等。

五、个人感悟

急性胆管炎是一种胆管系统的炎症，主要表现为右上腹持续性疼痛，一般胆管结石、细菌感染易引起胆管炎，可以通过药物、手术进行治疗。在日常生活中，该类患者一定要注意日常饮食，做好日常饮食管理。

经过这次治疗，患者和患者的家属也明白了对于患者来说日常饮食管理的重要性，生活中注意避免食用油腻、高脂肪的食物，并且养成定期去医院查体的好习惯。