摘要：本例患者为老年男性，既往有贲门癌术后病史，近一个月前无明显诱因出现憋喘、咳嗽、乏力等症状，为求进一步治疗入院。通过查体、血常规及胸部CT，诊断为再生障碍性贫血并收入院。通过一系列的药物治疗后，病情得到控制，患者基本情况较好，准予出院。

【基本信息】男、62岁

【疾病类型】再生障碍性贫血、双肺感染

【就诊医院】成都市第三人民医院

【就诊时间】2021年6月

【治疗方案】药物治疗：针对双肺感染给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星注射液进行抗感染治疗，针对患者血小板较少给予酚磺乙胺注射液进行促凝血治疗，同时给予环孢素软胶囊免疫抑制，司坦唑醇片促造血，针对红细胞减少给予输注红细胞

【治疗周期】住院6天，出院后继续服药6个月，用药期间需定期复查血常规、肝肾功等

【治疗效果】病情基本控制，憋喘明显减轻，无明显咳嗽，饮食、睡眠情况可

一、初次面诊

今天是2021年6月24日，我接待了一位老年男性患者，一同前来的是老人的子女，老人脸上没有什么血色，当时咳嗽的也是比较厉害，我开始耐心的询问病史，经了解他既往患有贲门癌，接受过放射治疗。两年前因乏力、头晕10天入院诊断为再生障碍性贫血，出院后自行停药1月，近1月前无明显诱因出现憋喘，咳痰不明显，伴乏力，为求进一步治疗遂至我院就诊。他还说了这一个月以来，明显食欲减退，睡眠和精神状态都不是很好，体重明显减轻。为了帮助我判断病因，我开始询问患者一些个人情况，患者说他主要工作就是干农活，说到干农活，我又问他，平时是不是会经常接触一些杀虫剂等化学物质，他说这个肯定是没办法避免的，经常会接触到。之后，我给患者进行了体格检查，轻度贫血面貌，口唇和指甲较苍白，其他无明显异常，结合病史，诊断为再生障碍性贫血并收入院。患者对于病情的复发，脸上的焦虑比较明显，之后问我能不能帮他分析一下原因，我一边安慰患者，一边耐心的为其分析原因，初步判断是由于接受放射治疗后对造血干细胞造成了损伤，同时经常性接触如杀虫剂等化学物质也可能导致骨髓造血功能受到影响，加上患者自行停药以及本病多发于老年人群，从而引起本病。

图一、图二：体格检查（初步诊断为再生障碍性贫血）

二、治疗经过

患者入院后，为了加深我的诊断，我又给患者安排了其他辅助检查，心脏B超显示心内结构及血流大致正常，行胸部CT示：双肺炎症，血常规检查示：血小板数值降低，白细胞数值较高，同时，结合患者症状，未出现非感染性高热，无出血，全身淋巴结无肿大，排除恶性组织细胞病，再次明确诊断为再生障碍性贫血、双肺感染。之后给予内科护理常规，一级护理，并针对双肺感染给予静脉滴注左氧氟沙星注射液进行抗感染治疗，针对患者血小板较少给予酚磺乙胺注射液进行治疗，同时给予环孢素软胶囊免疫抑制，司坦唑醇片促造血，针对红细胞减少给予输注红细胞。

三、治疗效果

患者经过6天的住院治疗后，病情较稳定，查房时，患者告诉我他的憋喘已经明显比之前减轻，咳嗽也比较少了，现在吃饭胃口也很好，食欲明显增加，晚上睡眠质量也是比之前好太多。通过血常规检查显示已恢复正常范围，胸部CT显示双肺感染已好转，于是在患者住院6天后办理了出院手续。同时叮嘱他们带药出院，出院后继续服药6个月，同时在用药治疗期间，需要每月按时来院复查血常规、肝肾功等。患者一个月后来院复诊时，无憋喘感及咳嗽，再次进行血常规及肝肾功能检查，未见明显异常。

四、注意事项

患者本次经过积极治疗后，病情明显好转，但是本病大部分患者无法彻底治愈，及时完全治愈后，但是复发可能性较高，所以患者出院前，我为其书写了一些注意事项，减少复发的可能性。

1.出院后，密切观察病情变化，如果再次出现乏力、憋喘、咳嗽等症状，及时来院就诊。

2.遵医嘱正确规律服用药物，避免发生再次自行停药导致病情复发的情况，定期来院复查。

3.疾病恢复期尽量保持充足的休息，避免剧烈运动，注意保护头部，避免外伤，防止意外。饮食尽量多吃新鲜的水果蔬菜以及优质蛋白类食物，有助于增加自身免疫力。同时，尽量避免接触杀虫剂等化学物质。

五、个人感悟

再生障碍性贫血可能大多数人比较陌生，本病主要是由于有毒化学物质、辐射、病毒感染对骨髓造成损伤后引起造血功能障碍形成的，多发于老年人，主要通过免疫抑制、促凝血、造血类药物进行治疗。日常生活中远离危险因素以及定期体检，才更利于预防该病。

该病例中的患者发病原因主要是年龄、长期接触杀虫剂以及自行停药，患者和我沟通时认识了自行停药的错误性，并告诉我以后一定遵医嘱用药，日常生活中尽量避免接触化学物质。